Лечение болезни хаммена ричи у детей. Здоровье, медицина, здоровый образ жизни. Если приснился плохой сон

В 1935 г. L. Hamman и A. Rich впервые описали 4 больных с быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью, умерших в течение 6 мес. от начала возникновения болезни. Это заболевание неизвестной этиологи и, у детей встречается редко, семейные случаи заболевания предполагают о возможной генетической составляющей. В патогенезе заболевания ведущим компонентом является фиброзирование легких, есть сообщения об отложении иммунных комплексов в капиллярах, роли органоспецифических антител. Среди вероятных инфекционных факторов, принимающих участие в патогенезе ИФА, выделяют аденовирусы, вирус Эпштейн-Барра, парагрипп 1 и 3 типов, герпесвирусы, вирусы гепатита В и С.

Заболевание характеризуется быстро прогрессирующим диффузным пневмофиброзом с развитием дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца. В настоящее время синдромом Хаммана-Рича называют одну из форм идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) — быстропрогрессирующую или острую интерстициальную пневмонию. Гистологическая картина при ИФА неоднородна.

Для определения активности альвеолита используется сцинтиграфия легких с Использованием изотопа галлия 69, который накапливается в клетках воспалительного инфильтрата. Интенсивность накопления изотопа коррелируете активностью интерстициального воспаления, выявляемого морфологически при открытых биопсиях легкого, содержанием лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов в бронхоальвеолярной жидкости. Лабораторные тесты, бронхоскопия при ИФА обычно не несут какой-либо ценной информации. Исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет установить значительное повышение общего числа клеток, особенно нейтрофилов и активности коллагеназы, которая играет важное значении в патогенезе заболевания. Открытая биопсия легких является «золотым» диагностическим стандартом при ИФА.

ИФА обычно сопровождается высокими уровнями Ig G и ЦИК, повышением СОЭ, нейтрофилезом при повышенном или нормальном числе лимфоцитов.

Локальное снижение легочного кровотока и изменения ФВД (рестрикция, снижение диффузионной способности легких, эластических свойств легочной ткани) отражает степень развития фиброза.

Течение ИФА прогрессирующее. К редким осложнениям относят артритический синдром, спонтанный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.

Лечение. Цель терапии — стабилизация процесса. Лечение ИФА включает в себя глюкокортикостероиды 1-1,5 мг/кг в сутки преднизолона внутрь в течение 6-12 недель, затем при достижении эффекта снижают на 2,5-5 мг в неделю до дозы 2,5-5 мг/сутки, которую назначают в течение 9-12 месяцев. При быстром прогрессировании фиброза начинают с внутривенных глюкокортикостероидов, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном. Глюкортикостероиды применяют совместно с гидроксихлорохином. При обострениях, обычно провоцируемых ОРВИ, назначают антибиотики.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит имеет много других названий – болезнь Хаммена-Ричи, фиброзная дисплазия легких, синдром Скеддинга и диффузный интерстициальный фиброз легочной ткани. Из названия можно вывести, что это заболевание связано с патологическим процессом, происходящим в интерстиции легких, природа возникновения которого не известна. Фиброз постепенно прогрессирует, ухудшая функцию дыхательной системы, что приводит к возникновению дыхательной недостаточности со множеством осложнений.

История выявления фиброзирующего альвеолита

Впервые об этой болезни рассказали Хаммен и Ричи в 1933 году, описав четыре странных случая неизвестного поражения легких, закончившихся за полгода смертью заболевших.

К 1960-му году в медицинской литературе стало появляться все больше информации о подобных случаях. Острые и хронические проявления подверглись пристальному изучению со стороны медиков. В 1964 году ученым Скеддингом было сделано открытие – он выявил, что воспаление затрагивает непосредственно альвеолярные участки легких и предложил обозначить эту патологию как фиброзирующий альвеолит. В настоящее время этот термин объединяет несколько патологических состояний не ясного происхождения, объединенных схожестью рентгеновских изменений, клинической картиной и прогрессированием фиброза легких.

Стоит отметить, что альвеолит – ответная реакция организма на различные агенты – вирусы, бактерии, грибки, аллергические раздражители. Поэтому этот термин является стадией патоморфологических изменений, а не названием какой-либо нозологии.

Все альвеолиты подразделяются на две группы:

Известной этиологии (токсические, аллергические и т. п.),
Неизвестной этиологии (идиопатические).

Стоит отметить тенденцию роста случаев заболеванием фиброзирующим альвеолитом, что, во-первых, обусловлено истинным учащением случаев, а во-вторых, с улучшением качества диагностики и более правильной постановкой диагноза.

Почему возникает это заболевание?

Этиологические причины фиброзирующего альвеолита, несмотря на многочисленные исследования, еще не ясны. Существует несколько гипотез и версий. Согласно одной из них, это аутоиммунный ответ организма, в результате которого в интерстиции легочной ткани происходит слишком много гиперергических реакций. Есть версии о том, что причин на самом деле несколько, а их комбинация и является этиологическим фактором. Среди этих причин следует выделять: бактериальные, вирусные, аллергические агенты, иммунный сбой организма, воздействие различных токсинов и т. д.

Если говорить о фиброзирующем альвеолите как об аутоиммунном процессе, то следует его отнести к группе коллагенозов (Насонова В. А.1978 г). Но при этом процесс затрагивает исключительно соединительную ткань легких.

Изменения, происходящие в легких при болезни Хаммена-Ричи

Основным процессом, которым характеризуется фиброзирующий альвеолит, является блок в системе альвеола-капилляр. Функция легких напрямую зависит от степени выраженности этого патологического процесса. Клиническая картина обусловлена снижением газообменной функции легких, уменьшением количества кислорода в крови и возникновением дыхательной недостаточности. Возникновение блока происходит вследствие метаплазии альвеолярного эпителия. В результате этого межальвеолярная перегородка фиброзируется и прекращается контакт капилляров с воздухом, в результате которого и происходит газообмен.

Удельный вес соединительной ткани, которая окружает альвеолы, увеличивается в три раза, а толщина мембраны - в два раза по сравнению с исходной. Происходящий процесс перерождения нормальной функциональной ткани в коллаген необратим, что и обуславливает неуклонное прогрессирование заболевания.

В разные фазы заболевания попеременно преобладают два деструктивных процесса:

Десквамация;
Фиброзирование.

Итак, последовательно в ткани легких проходят несколько патоморфологических стадий: отек, воспаление фиброз.

Патоморфологически существуют 5 степеней фиброзирующего альвеолита:

I – отекание перегородки между альвеолами и капиллярами, чрезмерная извитость капилляров и клеточная инфильтрация;
II – происходит выпот серозной жидкости в просвет альвеол, что приводит к их слипанию.
III – в патологический процесс включаются мелкие бронхиолы, где формируются кисты и нарушается структура;
IV – кисты постепенно увеличиваются в размере, что полностью разрушает нормальную структуру легочной ткани;
V - Формирование «ячеистого легкого».

В результате гипоксии происходит рефлекторное сужение сосудов непосредственно в самих легких, что приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и формированию легочного сердца.

Клиническая картина фиброзирующего альвеолита

Люди среднего возраста более подвержены возникновению этого заболевания. Мужчины болеют чаще женщин в два раза.

Начало болезни пациенты, как правило, не замечают. Они могут связывать появление одышки с ОРИ, физической нагрузкой, проблемами с сердцем.

Одышка – наиболее ранний признак фиброзирующего альвеолита, однако у 15% болезнь стартует с симптомов кашля. Больные не могут сделать глубокий вдох «всей грудью». Очень редко повышается температура тела (38-39°С).

Кашель по характеру сухой, мучительный. Мокрота слизистого характера, скудная. Иногда бывает кровохарканье.

Боли возникают во время кашля или при вдохе и локализуются под лопатками (нижними углами). Больные сильно теряют в весе. Жалуются на беспричинные боли в суставах (у 10%), в мышцах, сильную слабость и быструю утомляемость. Часто бывает беспричинная субфебрильная температура, изматывающая больного. Может возникнуть картина синдрома Рейно.

Осмотр больного

В первую очередь бросается в глаза синюшность пациента, которая может быть различной, в зависимости от стадии заболевания. Отмечаются симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол».

Аускультация

Сердцебиение учащенное, возможен акцент II тона над легочной артерией. На вдохе можно услышать крепитацию на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Что характерно – при форсированном дыхании характер хрипов изменяется – они становятся более интенсивными.

Перкуссия

При простукивании выявляется укорочение легочного звука над пораженным участком.

Диагностика

Анализ крови

Отмечается сдвиг лейкоформулы влево, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Гематокрит в пределах нормальных показателей.
При биохимическом анализе отмечается диспротеинемия, увеличение гамма-глобулинов и сиаловых кислот.
Ревмопроба покажет увеличение С-реактивного белка. Могут быть также выявлены противоядерные антитела.

Рентген

На снимках отмечается усиление легочного рисунка за счет роста соединительной ткани, которое более интенсивно по периферии. Кистозные полости проявляются участками просветления. Подвижность диафрагмы ограничена.

Физиологические пробы позволяют выявить снижение ЖЕЛ и ОЕЛ, гипоксемию, сопротивление легких, увеличение минутного объема сердца.

Лечение

Консервативные методы, подразумевающие применение кортикостероидов и иммуносупрессоров. Широко применяется также купренил.

Симптоматическая терапия заключается в назначении верошпирона (для уменьшения отека), витаминов группы В, препараты калия и наперстянки (для улучшения сердечной деятельности).

Хаммена-Рича синдром - прогрессирующий диффузный (распрстраненный) пневмофиброз с развитием дыхательной недостаточности, повышением артериального давления в малом круге кровообращения и формированием легочного сердца.

ЭТИОЛОГИЯ
Причины возникновения болезни не установлены. Среди возможных причин выделяют некоторые лекарственные средства (гексаметонит, миелосан, нитрофураны, сульфаниламиды) и профессиональные вредности. Есть мнение о наследственном характере заболевания, так как оно встречается в нескольких поколениях одной семьи.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ
Механизм развития заболевания не вполне ясен. Сочетание фиброзирующего альвеолита с системными заболеваниями соединительной ткани, ревматоидным артритом и системной склеродермией, синдромом Шегрена, системной красной волчанкой и хроническим гепатитом свидетельствует о важной роли иммунологических нарушений в механизме развития синдрома Хаммена-Рича.
Иммунологические реакции, в которых принимают участие иммунные комплексы, система комплемента и альвеолярные макрофаги, приводят к накоплению в альвеолярных структурах нейтрофилов. При их гибели высвобождается большое количество протеолитических ферментов, в т. ч. коллагеназы, что ведет к изменениям коллагена в интерстициальной ткани легких и развитию альвеолита. Все это способствует быстрому развитию фиброза (волокнистой соединительной ткани).
Патологические изменения в легких у больных с синдромом Хаммена-Рича характеризуются развитием в альвеолярных перегородках альтеративно-продуктивной реакции. Отмечают нарастающее разрастание клеток стромы легких, клеток альвеолярной выстилки, некроз альвеолярного и бронхиального эпителия, формирование гиалиновых мембран, отек.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
В одних случаях заболевание начинается остро и протекает с лихорадкой, кашлем, мокротой и быстро нарастающей одышкой, в других - симптоматика развивается постепенно.
В нижних отделах легких выслушивается звонкое похрустывание. Ведущими признаками являются нарастающая одышка, кашель, чувство стеснения в груди. Позже наступает дыхательная недостаточность, появляется синюшность, признаки повышения артериального давления в малом круге кровообращения, развивается картина хронического легочного сердца. Наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек", возникает кровохарканье.
Диагноз ставится на основании характерных клинических признаков. На рентгенограмме определяются усиление и деформация легочного рисунка, тяжистость теней, сетчатый и ячеистый рисунок. Отмечаются уплощение плевры, уменьшение подвижности диафрагмы.
В легких появляются кистевидные полости, бронхоэктазы, снижается их диффузионная способность. В крови наблюдаются увеличенная СОЭ, дыхательный эритроцитоз (увеличение количества эритроцитов), гипергамма- глобулинемия, наличие ревматоидных и антинуклеарных факторов. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом легких, саркоидозом, лимфогенным карциноматозом.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение синдрома Хаммена-Рича консервативное.
В начале заболевания применяются глюкокортикостероиды (преднизолон), при выраженном фиброзе легких назначают цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид). Чтобы обеспечить раннее и целенаправленное лечение, необходимо своевременное обращение к врачу.

В 1944 год Хаммен и Рич описали острый диффузный интерстициальный фиброз лёгких с быстро нарастающей одышкой, цианозом и формированием лёгочного сердца. В 1964 год Скеддинг (J. G. Scadding) для обозначения этого заболевания предложил термин фиброзирующий альвеолит, в большей мере раскрывающий существо своеобразного воспалительного процесса, развивающегося в интерстиции лёгкого.

Заболевание встречается в различном возрасте, несколько чаще у мужчин.

Этиология не установлена. Концепция вирусной этиологии Хаммена - Рича синдром не нашла подтверждений. Среди возможных причин выделяют ряд лекарственных средств (гексаметоний, миелосан, нитрофураны, сульфаниламиды), профвредности. Имеются указания на наследственный характер заболевания, иногда встречающегося в нескольких поколениях одной семьи.

Патогенез. Патогенетические механизмы развития Хаммена - Рича синдром не вполне ясны. Сочетание фиброзирующего альвеолита с системными заболеваниями соединительной ткани, прежде всего с ревматоидным артритом (смотри полный свод знаний) и системной склеродермией (смотри полный свод знаний), реже - с дерматомиозитом (смотри полный свод знаний), синдромом Шегрена (смотри полный свод знаний: Шегрена синдром), системной красной волчанкой (смотри полный свод знаний), а также хронический активным гепатитом свидетельствует о важной роли иммунологический нарушений в патогенезе этого заболевания. Подтверждением этому служит и нередкое выявление в крови больных с Хаммена - Рича синдром ревматоидных и антинуклеарных факторов, гипергаммаглобулинемии, циркулирующих иммунных комплексов, а в интерстиции лёгких - гистиолимфоцитарной инфильтрации. Иммунологический реакции, в которых принимают участие иммунные комплексы, система комплемента, альвеолярные макрофаги с активацией нейтрофильного хемотаксиса, приводят к накоплению в альвеолярных структурах нейтрофилов. При гибели последних высвобождается большое количество протеолитических ферментов, в том числе коллагеназы (смотри полный свод знаний), что ведёт к качественным и, возможно, количественным изменениям коллагена в интерстиции лёгких и развитию альвеолита (смотри полный свод знаний: Пневмония). Эти изменения, по мнению Кристала (R. G. Crystal) с сотрудники (1980), являются также основной причиной быстрого прогрессирования фиброза. Формирование так называемый нейтрофильного альвеолита подтверждается данными изучения клеточного состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже (промывании) и в материале открытой биопсии.

Патологическая анатомия. Патологические изменения в лёгких при Хаммена - Рича синдром характеризуются развитием в альвеолярных перегородках альтеративно-продуктивной реакции. Отмечают нарастающую диффузную пролиферацию клеток стромы лёгких, клеток альвеолярной выстилки, некроз альвеолярного и бронхиального эпителия, формирование гиалиновых мембран, отёк.

Выделяют два основных патоморфологические варианта Хаммена - Рича синдром: десквамативный, для которого характерно наличие в просветах альвеол альвеолярных пневмоцитов II типа и умеренные явления фиброза (так называемый десквамативная пневмония), и стеночный (муральный) - с преобладанием диффузного фиброза. Нельзя исключить, что эти варианты являются стадиями единого процесса. По мере прогрессирования фиброза наблюдается облитерация и деформация альвеол. Одновременно в процесс вовлекаются и респираторные бронхиолы. В дальнейшем в результате разрыва стенок альвеол и слияния альвеол и бронхиол происходит формирование мелких гладкостенных полостей - так называемый сотового лёгкого.

Клиническая картина. Заболевание иногда может начинаться остро, напоминая острое респираторное заболевание с лихорадкой, кашлем с мокротой и быстро нарастающей одышкой. В других случаях симптоматика развивается постепенно. При объективном исследовании выявляется распространённая звонкая крепитация в нижних отделах лёгких.